為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，維護醫(yī)保基金安全，構建多方協(xié)同、社會共治的基金監(jiān)管體系，根據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《國家醫(yī)療保障局關于加強醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號）規(guī)定，《內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》（內醫(yī)保發(fā)〔2025〕5號），制定本遴選辦法。
一、選聘原則
社會監(jiān)督員和醫(yī)保體驗官的聘任、遴選遵循公開、公平、公正、擇優(yōu)的原則，面向社會廣泛選拔，確保所選人員具有代表性、專業(yè)性和積極性，能夠依法履行職責。
二、選聘范圍
（一）社會監(jiān)督員
人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點醫(yī)藥機構代表、有關領域專家學者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)的社會各界人士。
（二）醫(yī)保體驗官
媒體記者、參保群眾（包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保者）、社區(qū)工作者及關注醫(yī)保事業(yè)的社會熱心人士。
三、選聘條件
（一）社會監(jiān)督員和醫(yī)保體驗官應當具備以下基本條件：
1. 中華人民共和國公民，擁護黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀；
2. 熱心醫(yī)療保障事業(yè)，堅守為民情懷，有較強的責任心；
3. 堅持原則、實事求是，誠實守信、公道正派，遵守職業(yè)道德和社會公德；
4. 遵守國家憲法和法律，未發(fā)生違紀違法等問題，沒有在社會上造成不良影響等方面問題；
5. 熟悉相關領域法律法規(guī)，具備專業(yè)技能，善于聯(lián)系群眾，能夠履行社會監(jiān)督員職責；
6. 保守秘密、遵守紀律，未經(jīng)允許不得公開或泄露參與監(jiān)督活動獲悉的工作內容和信息；
7. 無違法犯罪記錄，未被列入失信被執(zhí)行人名單。
（二）社會監(jiān)督員還應具備以下條件：
1. 具有較強的溝通協(xié)調能力和分析判斷能力；
2. 能夠客觀公正地反映問題，提出意見建議。
（三）醫(yī)保體驗官還應具備以下條件：
1. 具有敏銳的觀察力和較強的表達能力；
2. 能夠真實、客觀地反映醫(yī)保政策落實情況。
三、選聘程序
社會監(jiān)督員和醫(yī)保體驗官的遴選工作由包頭市醫(yī)療保障局組織實施，包括以下程序：
（一）發(fā)布公告：通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等平臺發(fā)布遴選公告，明確選聘條件、程序、報名方式等信息。
（二）報名申請：符合條件人員可按照公告要求，填寫《包頭市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員申請表》或《包頭市醫(yī)療保障醫(yī)保體驗官申請表》。
（三）資格審查：醫(yī)療保障行政部門對報名人員進行資格審查，確定符合條件的候選人。
（四）綜合考察：醫(yī)療保障行政部門可通過面試、座談、實地走訪等方式，對候選人進行綜合考察。
（五）公示聘任：根據(jù)綜合考察結果，確定擬聘任人員名單并進行公示。公示期滿無異議的，由醫(yī)療保障行政部門頒發(fā)聘書。
四、權利義務
（一）社會監(jiān)督員享有以下權利：
1. 了解醫(yī)保基金監(jiān)管工作相關政策法規(guī)、工作動態(tài)及監(jiān)督檢查情況；
2. 憑工作證件依法依規(guī)對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查，調閱相關資料，詢問有關人員；
3. 對醫(yī)保基金監(jiān)管工作提出意見和建議，并要求相關部門予以答復。
（二）社會監(jiān)督員應當履行以下義務：
1. 對醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查，包括醫(yī)療服務行為、藥品和醫(yī)療器械使用、費用結算等方面；
2. 收集、反映社會各界對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的意見和建議，及時發(fā)現(xiàn)并舉報醫(yī)保領域違法違規(guī)行為線索；
3. 參與醫(yī)療保障部門組織的監(jiān)督檢查、專項治理等活動，協(xié)助開展調查取證工作；
4. 宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，提高公眾對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的認知度和參與度。
（三）醫(yī)保體驗官享有以下權利：
1. 獲取醫(yī)保政策調整、服務優(yōu)化等方面的信息；
2. 在體驗過程中，有權要求醫(yī)療保障部門及相關服務機構提供必要的協(xié)助和解釋；
3. 對醫(yī)保服務改進情況進行跟蹤了解，并對醫(yī)療保障部門落實改進措施的效果進行評價。
（四）醫(yī)保體驗官當履行以下義務：
1. 以普通參保人員身份體驗醫(yī)保服務全過程，包括醫(yī)保參保登記、繳費、就醫(yī)報銷、異地就醫(yī)結算、醫(yī)保關系轉移接續(xù)等經(jīng)辦環(huán)節(jié)，真實記錄體驗過程中的感受和遇到的問題；
2. 從服務流程、服務質量、信息化建設、政策知曉度等方面對醫(yī)保服務進行評價，提出改進意見和建議；
3. 收集周圍參保人員對醫(yī)保服務的意見和訴求，并及時反饋給醫(yī)療保障部門；
4. 參與醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)保服務優(yōu)化研討、政策宣傳等活動，積極傳播醫(yī)保服務改進成果。
五、培訓管理
按照《包頭市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療保障部門加強社會監(jiān)督員和醫(yī)保體驗官管理。定期組織社會監(jiān)督員和醫(yī)保體驗官開展業(yè)務培訓，培訓內容包括醫(yī)保政策法規(guī)、基金監(jiān)管知識、服務流程介紹、溝通技巧等方面，提高其業(yè)務能力和工作水平。培訓可采用集中授課、實地觀摩、案例分析等多種形式。定期對其進行考核評價，考核內容包括工作態(tài)度、履行職責情況、提出意見和建議的質量等方面。對表現(xiàn)優(yōu)秀的社會監(jiān)督員和醫(yī)保體驗官給予表彰和獎勵；對不認真履行職責、違反工作紀律或有其他不良行為的，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告直至解除聘任。因個人原因可提前30日書面申請辭職；聘期滿未續(xù)聘或喪失履職能力者自動終止資格。
本辦法由包頭市醫(yī)療保障局負責解釋。
本辦法自發(fā)布之日起施行。
附件1 包頭市醫(yī)保基金社會監(jiān)督員（醫(yī)保體驗官）申請表.docx
包頭市醫(yī)療保障局
2025年5月19日
